1.総 則
1-1 基本理念
 医療現場では医療従事者の少しの不注意等が、医療上予期しない状況や望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。
 我々医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。さらに、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独、あるいは重複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することも重要である。
 本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。当院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組むことで、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取組みを要請する。
 
1-2 組織および体制
 当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき以下の組織等を設置する。
  (1) 医療安全管理委員会
  (2) セーフティマネジメント委員会
  (3) 医療安全管理室
  (4) 医療に係る安全確保を目的とした報告会
  (5) 医療に係る安全管理のための研修会
  (6) 院内感染対策委員会
  (7) 防災委員会
  (8) 医療ガス安全委員会
  (9) 褥創対策委員会
 
2.医療安全管理委員会、セーフティマネジメント委員会
2-1 医療安全管理委員会、セーフティマネジメント委員会の設置
 当院での医療安全に対する方針の決定や、それらの管理対策を総合的に企画・実施するために、医療安全管理委員会ならびに、その下部組織としてのセーフティマネジメント委員会を設置する。規定は別紙に定める。
 
3.医療安全管理室
3-1 医療安全管理室の設置
 医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に安全対策の推進や管理体制の充実を図るなど、院内の安全管理を担うため医療安全管理室を設置する。
  (1) 医療安全管理室は室長を副院長とし、専従の医療安全管理者及び専任の管理部代表者、薬剤安全管理責任者、看護科長代表者、医療機器安全管理責任者、院内感染管理者で構成され、医療安全管理委員会にも属することとする。また、必要に応じ他職員が配置される場合もある。
  (2) 医療安全管理室は週1回程度のカンファレンスを開催する。カンファレンスではインシデント・アクシデントの事例分析と対策の妥当性と評価、セーフティマネジャーの教育や支援、研修会の企画など、医療安全推進に関わる内容を検討する。また、死亡退院に関して入院から死亡までの経過を確認、事故調査・支援センターへの報告の必要性について検討し、結果を医療安全管理委員会へ提出する。
  (3) その他、医療安全管理室の業務内容としては日常の医療安全に関すること、医療安全管理委員会で用いられる資料の作成保存、医療事故発生時にあっては医療安全管理室長の指示の下、対策と事後処理及び指導、他、医療安全推進に関わることなど。
 
3-2 医療安全管理者の位置づけ
 医療安全管理者とは、病院長から医療の質と安全確保のために必要な権限の委譲と資源を付与され、組織横断的に業務を行う者とする。また、医療安全管理者は病院長の指示に基づき以下の権限を行使できる。
  (1) 医療安全に関する体制の構築
  (2) 医療事故防止に向けた活動
    ・発生事例に対する組織横断的な対応(情報収集・分析・対策・フィードバック)
    ・個別の職員指導
    ・ワーキンググループやプロジェクトチームの立ち上げ
 
3-3 医療安全管理者の業務
 医療安全管理推進のため、医療安全管理室に専従の医療安全管理者を置く。医療安全管理者は医療安全管理室長の指示の下、必要に応じてセーフティマネジャーと連携・協同し以下の業務を行う。
  (1) アクシデント・インシデント事例の収集・分析と対策の検討
  (2) 医療安全職場連絡会の開催
  (3) 医療安全管理委員会での医療安全職場連絡会の活動に関する報告・提案
  (4) 職員研修の企画、運営
  (5) マニュアルの整備、周知
  (6) 各セクション担当者への支援、教育
  (7) 医療安全に関する相談窓口
  (8) 医療安全に関する情報の収集と発信
  (9) 医療安全管理室の業務に関する企画、立案、評価
 
4.報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
4-1 報告とその目的
 この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確約する。具体的には、1)院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること、2)これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故等の報告を行うものとする。
 
4-2 報告に基づく情報収集
  (1) 報告すべき事項
    すべての職員は、当院で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
    医療事故・過誤:アクシデント報告
    医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れたことで患者に有害な影響を与えたと考えられる事例:インシデント報告
  (2) 報告の方法
    アクシデント報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
    インシデント報告は、アクシデント報告とは異なる報告用紙により報告を行う。
    報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
 
4-3 報告内容の検討等
  (1) 改善策の策定
    医療安全管理委員会は前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から当院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。
  (2) 改善策の実施状況の評価
    医療安全管理委員会はすでに策定した改善策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
 
4-4 その他
  (1) 院長、および医療安全管理委員会、職場連絡会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
  (2) 本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。
 
5.安全管理のための指針・マニュアルの整備
5-1 安全管理マニュアル等
 安全管理のため、医療安全管理の指針・マニュアル等を整備することとする。
 
5-2 安全管理マニュアル等の作成と見直し
  (1) 上記のマニュアル等は、関係部所の共通のものとして整備する。
  (2) マニュアル等は関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。マニュアル等は作成・改変の都度、医療安全管理委員会に報告する。
 
5-3 安全管理マニュアル等作成の基本的な考え方
  (1) 安全管理マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
  (2)
  1. 安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。
 
6.医療安全管理のための研修
6-1 医療安全管理のための研修の実施
  (1) 医療安全管理委員会は予め作成した研修計画に従い、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
  (2) 研修は医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、院内全体の医療安全を向上させることを目的とする。
  (3) 職員は研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
  (4) 病院長は本指針の定めにかかわらず、院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは臨時に研修を行うものとする。
  (5) 医療安全管理委員会は研修を実施した際、その概要(開催日時、出席者、研修項目)を記録し保管する。
 
6-2 医療安全管理のための研修の実施方法
 医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。
 
7.医療事故発生時の対応
7-1 救命措置の最優先
 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り当院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
 
7-2 病院長への報告など
  (1) 前項の目的を達成するために事故の状況、患者の現在の状態等を、上司を通じあるいは直接に病院長へ迅速かつ正確に報告する。
  (2) 病院長は必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させる。
  (3) 報告を行った職員はその事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、帳簿などに記録する。
 
7-3 患者・家族・遺族への説明
  (1)
  1. 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の
状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人や家族等に誠意をもって説明するものとする。
  (2) 説明を行った職員は、その事実および説明内容を診療録、看護記録等、帳簿等に記録する。
 
8.その他
8-1 本指針の周知
 医療安全管理委員会の権限により、本指針の内容は全職員が周知徹底し遵守しなければならない。
 職員には本指針及び委員会議事録の内容を各部署に配布し、院内LANによる閲覧を可能にすることにより周知を行う。
 患者・家族に対しては指針の閲覧に応じる旨を院内掲示し、ホームページにても公開することとする。
 
8-2 本指針の見直し、改正
  (1) 医療安全管理委員会は、必要時に本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
  (2) 本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
 
8-3 本指針の閲覧
 本指針の内容を含め職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
 
8-4 患者からの相談への対応
 病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、医療安全管理室を窓口として誠実に対応し、必要に応じ主治医や担当看護師等へ内容を報告する。