1.感染対策指針の目的
 この指針は、施設内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など、柏葉脳神経外科病院における施設内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療・介護サービスの提供を図ることを目的とする。医療の進歩により高度な技術を要する手術、高齢者や様々な合併症を有する疾患を持った患者さんが受診・入院される場合も多くあります。全ての施設内感染症を防止することは不可能ですが、当院が安全かつ適切な医療・介護を提供するために必要な、感染に関する事項を定めるものである。
 
2.感染対策に関する基本的な考え方
 下記内容を基本にした施設内感染対策活動の必要性、重要性を全部所及び全職員に周知徹底し、施設内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
  @ 当院の感染対策は、医療機関内においては感染症の患者と感染に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的ケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化する。そのため、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダード・プリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて、感染経路別感染対策を実施する。
  A 当院内外の感染症情報を広く共有して、院内感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指す。
  B 感染が発生した事例については、速やかに捕捉、評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点を明らかにし、その根本原因を究明し、これを改善する。
 
3.院内感染対策委員会及び院内感染対策チーム
 当院は、感染対策に関する問題点を把握し院内感染の予防対策及び感染発生時の対策などについて必要な事項を審議し、患者及び職員の安全を図る事を目的とする院内感染対策委員会(以下「委員会」)と日常業務実践チームであり、病院長が一定の権限を委譲し、同時に業務を課し、組織横断的に活動する院内感染対策チーム(以下「ICT」)を設置する。
3-1 院内感染対策委員会の構成
  (1) 委員会の構成は以下のとおりとする。
  @ 院内感染対策委員会は、院長をはじめ医療管理者、院内感染対策管理責任者、各部署の代表、その他感染対策委員会が必要と認めるもので構成する。
  A 感染対策委員会の委員長(以下「委員長」という。)は、病院長が任にあたる。ただし、委員長が不在の場合は、副委員長がその職務を代行する。
  (2) 委員長は、必要と認めるときは関係職員及び関係業者の出席を求め、意見を聴取することができる。
3-2 院内感染対策チームの構成
  (1) 院内感染対策チームの構成は以下のとおりとする。
  @ 感染対策対策チームは、感染対策に従事した専任の医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。
  A 院内感染対策チームの感染管理責任者は病院長から任命される。
  (2) 感染管理責任者は、必要と認めるときは関係職員及び関係業者の出席を求め、意見を聴取することができる。
3-3 院内感染対策委員会の任務
 感染対策委員会は、主として以下の任務を負う。
  (1) 委員会の開催及び運営
    委員会は毎月1回程度開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催することができる。
  (2) 委員会の実施事項
  @ 感染症及びその対策上の問題に関する報告の検討
  A 院内感染対策チームの報告内容に関する検討と評価・助言・支援。
  B 院内感染対策チームの年間感染対策計画検討と評価・助言。
  C マニュアルの評価・助言。
  D 院内感染対策チームの感染防止対策に関する戦略の評価・助言。
  E 院内感染対策チームの実践的活動に対する評価・助言。
  F アウトブレイク対策の検討と助言。
3-4 院内感染対策チームの実施事項
 院内感染対策チームは、主として以下の任務を担う。
  (1) 開催及び運営
    院内感染対策チームは週1回の院内ラウンドの実施と週1回の院内感染対策カンファレンスを開催する。また、必要な場合は感染管理責任者は臨時でカンファレンスを開催することができる。
  (2) 院内感染対策チームの実施事項
  @ 院内感染発生の分析及び再発防止対策の検討に関すること。
  A 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
  B 院内感染の発生を未然に防止する予防対策に関すること。
  C 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。
  D 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること。
  E 院内感染に対するマニュアルの作成・見直しと管理に関すること。
  F サーベイランス・感染対策の実施状況調査及び評価に関すること。
  G 院内感染予防の啓蒙・教育・広報活動に関すること。
  H 院内感染報告書・その他の関係書類の作成・保管・管理に関すること。
  I その他必要と認められる事項。
 
4.院内感染防止のために必要な職員教育に関すること
  @ 院内感染対策チームは、全職員対象に講習会を年に2回以上定例開催する。この講習会では施設内感染対策に関する教育や実習などを行う。
  A 院内感染対策チームは、必要な場合に個別・部所単位・全職員を対象に研修会をする。
  B 院内感染対策チームは、感染対策を目的とした各種学会・研修会・講習会の院外開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。
 
5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針
 施設内感染とは、病院内で治療を受けている患者や施設を利用している利用者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、施設内に勤務する職員が施設内で感染する場合も含まれる。これらに関する報告は、感染対策マニュアルに基づき行う。
 
6.院内感染発生時の対応に関する基本方針
  @ 職員は、感染が疑わしい事例が発生した場合には院内感染対策チームに連絡する。院内感染対策チームは詳細の把握に努め、必要な場合には召集を行い、対策に介入する。
  A 感染症患者が集団発生した時、院内感染対策チームを招集し、感染対策の遮断とともに、家族や外来患者など院外への拡大を防止するよう努める。
  B 新型の感染症や指定感染症などについては、事前に対応策を考え、発生に備えるとともに発生した場合は所定の届出を行う。
  C 特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、所轄の保健所などと連携を取って対応する。
 
7.感染対策指針の閲覧に関する基本方針
  @ 院内掲示において、本指針の閲覧が可能であることを周知する。
  A 本指針は当院ホームページに掲載し一般に公開する。
  B 本指針は文書として全職場に配布すると共に、院内LANを通じて全職員が閲覧できることとする。
  C 患者・家族などの求めに応じ、本指針の説明を行うこととする。
 
8.感染対策推進のために必要なその他の基本方針
 職員に感染対策を推進するため、委員会が別に定めた感染対策に関するマニュアルを整備しそれに基づいて感染対策を実施する。
8-1 院内感染対策資料の作成と見直し
  (1) 院内感染対策チームは各職場に院内感染対策資料(マニュアルなど)を整備する。
  (2) 院内感染対策資料は各職場共通のものとして整備する
  (3) 院内感染対策資料は関係職員に周知し、必要に応じて整備する
8-2 感染対策資料作成の基本的な考え方
  感染対策資料は、米国疾病管理センター(CDC)を始め、国内外の最新の研究・ガイドラインをもとに、重要と思われる内容を抜粋し、当院に合わせて作成する。
 
9.制定および改訂
  制定 平成19年10月
  改訂 平成20年10月
  改訂 平成22年1月