1 基本理念
医療現場では予期せず望ましくない事象が発生することで、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。そのため病院組織には患者の安全確保に向けた努力が求められ、事故防止の仕組みを構築することが重要となる。
本指針はこのような考え方のもと、病院組織全体で患者が安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。当院は全職員がそれぞれの立場から医療安全に取り組み、患者の安全を確保した医療を提供する。
2 医療安全体制
2 - 1 医療安全管理部の設置
医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に安全対策の推進や管理体制の充実を図るなど、院内の安全管理を担うため医療安全管理部を設置する。
2 - 2 医療安全管理部 業務指針
（１）医療安全管理部は多職種で構成され、組織横断的に安全活動を行う。
（２）各部門における医療安全対策の実施状況に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
（３）院内研修会の実績、患者の相談件数および内容、その他の活動実績を記録する。
（４）医療安全に係る取り組みや発生事例の検証、研修会の企画など医療安全の推進に関わる内容を週1回程度のカンファレンスで実施する。また、死亡退院に関して入院から死亡までの経過を確認し、医療安全管理委員会へ報告する。
（５）その他、医療事故発生時の対策と事後処理及び指導など、医療安全推進全般に関わることを行う。
2 - 3 医療安全管理者の配置および権限
（１）医療安全管理責任者は病院長から委譲された権限に基づき、病内の安全管理に関する総括的な責任を担うものとして、医療安全管理部長が担当する。
（２）医療安全管理者は病院長から医療の質と安全確保のために必要な権限の委譲と資源を付与され、組織横断的に業務を行う者として以下の権限を行使できる。
・医療安全に関する体制の構築
・医療事故防止に向けた活動
・発生事例に対する組織横断的な対応（情報収集・分析・対策・フィードバック）
・個別の職員指導
・ワーキンググループやプロジェクトチームの立ち上げ
2 - 4 医療安全管理者の業務
医療安全管理推進のため、医療安全管理部に専従の医療安全管理者を置く。
医療安全管理者は病院長の指示の下、必要に応じてセーフティマネージャーと連携・協同し以下の業務を行う。
（１）アクシデント・インシデント事例の収集・分析と対策の検討
（２）セーフティマネジメント委員会の開催
（３）医療安全管理委員会におけるセーフティマネジメント委員会活動に関する報告・提案
（４）職員研修の企画、運営
（５）マニュアルの整備、周知
（６）各セクション担当者への支援、教育
（７）医療安全に関する相談窓口
（８）医療安全に関する情報の収集と発信
（９）安全管理室の業務に関する企画、立案、評価
（10）死亡退院患者の情報収集
2 - 5 医薬品安全管理者の業務
医薬品安全管理者は病院長の指示の下で医療安全管理責任者を介し、以下の業務を遂行するための権限を有する。
（１）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
（２）スタッフに対する医薬品の安全使用のための研修
（３）医薬品の業務手順に基づく業務の実施管理
（４）その他、医薬品の安全使用に関する事項
2 - 6 医療機器安全管理者の業務
医療機器安全管理者は病院長の指示の下で医療安全管理責任者を介し、以下の業務を遂行するための権限を有する。
（１）スタッフに対する医療機器の安全使用のための研修
（２）医療機器の保守点検に関する計画の策定および適切な実施
（３）医療機器の取り扱い説明書の管理、および医療機器の不具合情報や安全情報の把握
（４）その他、医療機器の保守点検・安全使用に関する事項
2 - 7 医療放射線安全管理者の業務
医療放射線安全管理者は病院長の指示の下で医療安全管理責任者を介し、以下の業務を遂行するための権限を有する。
（１）診療用放射線の安全利用のための指針の策定
（２）スタッフに対する診療用放射線の安全使用のための研修
（３）放射線診療を受ける者の被ばく線量の管理および記録
（４）その他、診療用放射線の安全利用に関する事項
3 報告に基づく安全確保を目的とした改善方策
3 - 1 報告とその目的
報告は医療安全確保を目的としており、報告者は何ら不利益を受けないことを確約する。具体的には、アクシデントやインシデント事例等を検討し医療の改善に向けた予防策や再発防止策を策定する、対策の実施状況や効果の評価に活用できる情報を収集することを目標とする。
3 - 2 報告に基づく情報収集
（１）報告すべき事項：アクシデント・インシデント・ヒヤリハット（分類表参照）に該当する事象。
（２）報告の方法：アクシデント・インシデント報告は、報告書式として定める書面で行う。ただし、アクシデントに関しては速やかに口頭で報告し、患者の救命措置等に支障がない範囲で書面による報告を行う。ヒヤリハット報告は書面による報告は必要とせず、システムを用いた入力のみとする。
3 - 3 報告内容の検討等
（１）改善策の策定：報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から改善に必要な防止対策を立案する。
（２）改善策の実施状況の評価：改善策が確実に実施され有効に機能しているか、点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。
3 - 4 その他
（１）報告された事例について、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
（２）報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取扱いを行わない。
4 医療安全研修
4 - 1 研修の実施
（１）医療安全管理部では１年に２回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
（２）研修は職員個々の安全意識の向上を図り、組織全体の安全性を向上させることを目的とする。
（３）すべての職員は研修を受講するよう努める。
（４）医療安全管理部は研修を実施した際、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し保管する。
4 - 2 研修の実施方法
研修は外部講師を迎えての講演会や院内での報告会・研修会、またｅ-ラーニングを活用したオンデマンド研修などを行う。
5 医療事故発生時の対応
5 - 1 救命措置の最優先
医療側の過失によるか否かを問わず患者に望ましくない事象が生じた場合には、患者の救命と被害の拡大防止を最優先とする。
5 - 2 病院長への報告
（１）事故の状況や患者の現在の状態等を病院長へ迅速かつ正確に報告する。
（２）病院長は必要に応じて臨時の医療安全管理委員会を開催、事故調査委員会の招集を含め対応を検討する。
（３）報告を行った職員は、その事実と報告の内容を診療録、看護記録等に記録する。
5 - 3 患者・家族への説明
（１）事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の状況や現在実施している回復措置、その見通し等について、医師が患者本人や家族等に誠意をもって説明する。
（２）説明内容は診療録、看護記録等に記録する。
5 - 4 経過記録と物品の保存
（１）患者の状態や実施した処置の記録は、速やかに診療録や看護記録へ記載する。
（２）想像や憶測に基づいた記載ではなく、事実を客観的かつ正確に記載する。
（３）事故に関わる物品は確実に保管する。
5 - 5 警察への届け出
（１）異状死の場合（診療継続中の診療に係る傷病と関連しない原因の死亡の場合含む）は24時間以内に届け出を行う。
（２）明らかに犯罪性を認めた場合は、異常死に関係なく直ちに警察署へ届け出る。
5 - 6 事故調査委員会の設置
（１）病院長は重大な医療事故発生時、速やかに委員会を設置する。
（２）構成は医療安全管理委員会、当該および関連部門責任者、その他外部専門家などとし、病院長が指名する。
（３）委員会では事故原因を調査・分析することで原因を究明、組織全体として再発防止策を講じることを目的とする。
5 - 7 報道機関への対応
（１）プライバシー保護のため公表する場合は、患者・家族と十分に話し合いを持つ。
（２）取材等による混乱を避けるため総務課を対応窓口とし、個々に対応しないよう職員へ指導する。
（３）患者への迷惑や通常の医療業務に支障が生じないよう、報道機関に協力を要請する。
5 - 8 訴訟発生時の対応
（１）報告された内容から重大な問題に発展しそうな事例は医療安全管理者が窓口となり、医療安全管理委員会へ情報提供する。
（２）訴訟提起された場合、病院長は副院長・管理部長・医療安全管理部長を招集し情報を共有、顧問弁護士を交え対応を検討する。
（３）訴訟に関連する対応は管理部長が担当する。
6 その他
6 - 1 指針の周知
指針の内容は全職員が周知のもと遵守しなければならない。指針内容は院内ＬＡＮ
により職員への周知を行う。
6 - 2 指針の閲覧
患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合は応じるものとする。
6 - 3 患者からの相談への対応
医療安全に関する患者からの相談に対しては、患者支援センターを窓口として医療安全管理者が誠実に対応し、必要に応じ主治医や担当看護師等へ内容を報告する。