1．医療関連感染対策指針の目的
この指針は医療関連感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など、柏葉脳神経外科病院における医療関連感染対策の体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療・介護サービスの提供を図ることを目的とする。医療の進歩により高度な技術を要する手術、高齢者や様々な合併症を有する疾患を持った患者さんが受診・入院される場合も多くある。全ての医療関連感染を防止することは不可能であるが、当院が安全かつ適切な医療・介護を提供するために必要な感染に関する事項を定めるものである。
2．医療関連感染対策に関する基本的な考え方
下記内容を基本にした医療関連感染対策活動の必要性と重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、施設内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
1）当院の感染対策は、医療機関内においては感染症の患者と感染に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的ケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化する。そのため全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダード・プリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて、感染経路別感染対策を実施する。
2）当院内外の感染症情報を広く共有し、医療関連感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指す。
3）感染が発生した事例については速やかに捕捉・評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点を明らかにし、その根本原因を究明し、これを改善する。
3．医療関連感染対策のための組織および委員会に関する基本事項
1）感染制御部
1. 病院長の直下に感染制御部を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。
2. 感染制御部には、感染管理責任者（ＩＣＤ）、院内感染対策チーム（以下、ＩＣＴ）の一部構成員を配置する。
3. 感染制御部内にＩＣＴを設置し、組織横断的な感染対策の充実と、感染制御体制の強化のため、実働的な役割を果たす。
4. 感染制御部は、医療関連感染からすべての患者・職員を守るために感染防止に携わる業務を担う。医療関連感染に関する最新情報の収集・分析、職員の健康管理、教育、指導、相談、発生動向監視（サーベイランス）、感染対策実施の適正化及び介入、医療関連感染対策に係わる環境整備の立案・実施等を行う。
5. 医療関連感染に関する問題を迅速に解決できるよう窓口となる。また、感染症の早期発見と治療に努め、方針を明らかにし職員の教育を実践する。
2）院内感染対策委員会（当院における感染対策の最高決議機関）
1. 当院における感染対策に関する審議・承認する機関として、院内感染対策委員会を設置する。
2. 審議・承認内容は院内感染対策の検討・推進、院内感染防止の対応及び原因究明、院内感染等の情報収集及び分析、職員教育・研修等とする。
3. 委員会の構成は、病院長・看護部長・管理部長・薬剤科責任者・医療安全管理者・感染管理責任者(ＩＣＤ)、ＩＣＴ構成員、その他病院長が感染対策に必要と認めるもので構成する。
4. 病院長を委員長とし、委員長は副委員長を委員の中から指名する。
5. 委員長は委員会を統括する。
6. 委員会は月1回開催する。また、委員長が必要と認めた場合は臨時委員会を開催することができる。
7. 委員長は委員会及び臨時委員会において必要と認めた委員以外の職員を招集することができる。
3）院内感染対策チーム（ＩＣＴ）
1. ＩＣＴは感染制御部内に設置し、病院長の直接的管理下にある日常業務実践チームであり、院長が一定の権限を委譲する、同時に業務を課し組織横断的に活動する。
2. ＩＣＴは、感染対策を強力かつ円滑に実行していくうえで即座に活動できるよう、組織横断的に指示・指導できる権限を有する。
3. 活動内容は、感染事例の把握とその対策・指導、感染防止対策の実施状況の把握・指導、サーベイランスの情報分析と評価、抗菌薬の使用状況把握・適正化、職員の感染防止等の実施状況把握と指導を行う。
4. ＩＣＴの構成は感染対策に３年以上の経験を有する専任の医師、５年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師、３年以上病院勤務経験をもつ感染対策にかかわる専任の薬剤師、３年以上の病院勤務経験をもつ専任の臨床検査技師で構成する。
5. リーダーは病院長が任命した感染管理責任者とする。
6. 週１回程度の院内ラウンドとカンファレンスを実施する。
4）ＡＳＴ（抗菌薬適正使用チーム）
1. ＡＳＴは院内感染対策委員会の方針のもと抗菌薬の適切な使用を支援するために設置する。
2. 院内での抗菌薬適正使用により感染症の治療効果を高めるとともに耐性菌の発生を抑制するための活動を行う。
3. ＡＳＴメンバーは感染症診療に３年以上の経験を有する専任の医師、５年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師、３年以上病院勤務経験をもつ抗菌薬の適正使用にかかわる専任の薬剤師、３年以上の病院勤務経験をもつ専任の臨床検査技師で構成する。（ICTとの兼務を妨げない）
4. 1回/週ＡＳＴカンファレンスを開催する。
5）ＩＣＴリンクスタッフ（各部署院内感染対策担当者）
1. ＩＣＴの方針のもと各部署の日常的な院内感染対策を担当する。
2. 各部署で感染対策の実践モデルとして、感染対策の実施・指導、周知、啓発を行う。
3. ＩＣＴリンクスタッフの構成は各病棟看護師・外来看護師・放射線技師・リハビリテーション科その他ICTが必要と認めるもので構成する。
4. 月1回ＩＣＴリンクスタッフ会議を開催する。
4．医療関連感染対策のために必要な職員教育に関する基本方針
1. ＩＣＴは、院内感染対策の考え方及び具体策について周知徹底を図ることを目的に全職員対象に講習会を年に2回以上定例開催する。
2. ＩＣＴは、必要に応じて個別・部署単位・全職員を対象に研修会を行う。
3. ＩＣＴは、感染対策を目的とした各種学会・研修会・講習会の院外開催情報を広く告知し、希望者の参加を支援する。
5．感染症の発生状況の把握と報告に関する基本方針
1. 院内感染防止のために、ＩＣＴは院内の感染状況や微生物の検出状況を把握し、感染対策に活かさなければならない。
2. 各部署は感染対策上、重要な感染症の発生に関する情報をＩＣＴに報告しなければならない。
3. 報告は、感染対策マニュアルに基づき行う。
6．医療関連感染発生時の対応に関する基本方針
1. 職員は、院内感染対策マニュアルに沿って行動し感染拡大を防止するよう努める。
2. 院内感染対策委員長は必要に応じて臨時委員会を開催し、発生原因の究明と対策の立案を行い全職員に徹底する。
3. 特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、所轄の保健所などと連携を取り、対応する。
7．医療関連感染発生時の対応に関する基本方針
1. 院内掲示において、本指針の閲覧が可能であることを周知する。
2. 本指針は当院ホームページに掲載し一般に公開する。
3. 本指針は院内ＬＡＮを通じて全職員が閲覧できる事とする。
8．医療関連感染対策推進のために必要なその他の事項
1. 院内感染対策マニュアルを整備し、全職員はそれに基づいて感染対策を実施する。
2. 院内感染対策マニュアルは最新のエビデンスに基づいたガイドラインを参考に、随時見直し、当院の実情に合わせたマニュアルへ改訂・追加を行う。
3. 院内感染対策マニュアルは各部署のイントラネット上で閲覧できる体制とし、職員に周知・徹底を図る。
9．医療関連感染対策に関する資料作成の基本的な考え方
感染対策資料は、米国疾病管理センター（ＣＤＣ）を始め、国内外の最新の研究・ガイドラインをもとに、重要と思われる内容を抜粋し、当院に合わせて作成する。
制定 平成19年10月
改訂 平成20年10月
改訂 平成22年01月
改訂 平成27年02月
改訂 平成27年04月
改訂 令和1年07月
改訂 令和4年03月
改訂 令和6年03月
改訂 令和6年08月